COMUNICACIÓN Y SALUD

PALABRAS CLAVE: Comunicación, Salud, sistemas de Salud, Salud en la mídia, Proyecto Integrado.

La comunicación humana atraviesa y hace posible toda la vida social y cultural del hombre. Las ciencias de la comunicación abarcan, pues, un amplio espectro y la propia existencia de una Teoría de la Comunicación es cuestionada (Santaella BRAGA, 1982:24)(EPSTEIN,I,1987:94-113).

Las ciencias de la comunicación abrigan , por tanto, una gran variedad de teorías distribuidas por el campo ubicuo de la comunicación humana. La Comunicación de la salud es una especie, cuyo género es la comunicación de la ciencia. Esta, a su vez, abriga dos modalidades : la comunicación científica interpares (primaria) y la comunicación pública de la ciencia (secundaria), ocurriendo lo mismo con la comunicación salud.

La comunicación primaria o interpares ocurre a través de lenguajes y códigos específicos apenas accesible a los profesionales entrenados y con formación en las respectivas disciplinas. La comunicación secundaria o pública debe ser hecha en lenguaje ordinario. Como la fuente de la comunicación secundaria es la comunicación primaria esta traducción que no es interlingüística fue denominada de intersemiótica (JACOBI, D & SCHIELE, B, 1988). En realidad una teoría de la comunicación pública de la ciencia (y de la salud) implica un desdoblamiento de una matriz multidisciplinar que sugerimos en otro lugar (EPSTEIN,I, 2002: 82/92).

En este texto abordaremos específicamente la comunicación de la salud para el público en dos de sus modalidades: la comunicación interpersonal (médico paciente; agente comunitario de salud-público) y la comunicación pública de la salud realizada por los medios impresos y telemáticos de comunicación de masa [i] .

Cada uno de nosotros es capaz de decir si tiene o no salud y en qué medida. A la sensación subjetiva del “silencio de los órganos” (CANGUILHEM,1990) se suman resultados confirmadores de diagnósticos médicos, exámenes clínicos y de laboratorio negativos, etc. Si no somos hipocondríacos podemos sentirnos “saludables” y el saber competente de la medicina confirma y legitima esta sensación.

La sensación de salud puede ser perturbada por malestares, dolores, fatigas, etc. La visita al médico establece un diagnóstico para estas perturbaciones de la salud o simplemente las atribuye a causas subjetivas o imaginarias.

Lo que en la práctica de la vida diaria de cada uno de nosotros es mas o menos simple, esto es, decir si gozamos o no de salud, se complica bastante a nivel teórico.

Tentativas son hechas para construir científicamente el objeto de “salud” y formular una “teoría general de la Salud” (ALMEIDA FILHO, 2001: 750/770) Para esto son discriminadas varias dimensiones de este objeto (la salud): Socio-antropológica, epistemológica, biológica, epidemiológica, etc. Por un lado, la enfermedad consiste en un estado individual subjetivo de síntomas y malestares. Inclusive diferentes individuos tienen diferentes percepciones y expectativas de salud. Estas percepciones tienden a ser complejas funciones de variables sociodemográficas incluyendo renta familiar, contacto con servicios de salud y concepciones culturales de salud. Como las sociedades cambian en términos de su composición socioeconómica y creencias culturales también cambian las percepciones y expectativas de salud (MURRAY,C,J,L & LOPEZ, A,D, 94: 25) Por otro, en la óptica funcionalista, se trata de una “papel social del enfermo”. ( PARSONS, T, 1975).

Pintos (PINTOS, V,S, 2001) distingue algunos contextos para el examen de la temática de la salud: A) Contexto médico asistencial, aquel de los profesionales de la salud y los objetivos curativos. B) Contexto cultural en el cual una determinada cultura define ciertos estados de las personas como “saludables” o “enfermos”, C) Contexto Económico, en el cual la salud es entendida como un bien económico en relación con otros factores de igual naturaleza; D) Contexto filosófico antropológico que define la salud como un estado humano por excelencia, como un estilo de vida autónomo y responsable y E) Contexto Utópico que se relaciona con la noción de calidad integral de vida.

Dos definiciones de salud, sin embargo, se articulan a estructuras conceptuales e idearios económicos y políticos distintos. El de la salud pública y el de la Economía de la Salud (CARVALHEIRO, 1999:11) El paradigma de la salud pública adopta el principio de la equidad y el marco coneptual de la epidemiología. La agencia que formula este principio es la Organización Mundial de la Salud (OMS) que defiende la salud como:

El paradigma de la economía de la salud consagra los principios de la competitividad de la fiscalización y selectividad de la acción pública y el método de las ciencias económicas y administrativas. El paradigma de la Economía e la salud define la salud como:

Esto equivale a definir la salud como ausencia de enfermedades o síndromes patológicos definidos. Esta definción más estrecha es prácticamente más útil en el sentodo de servir de parámetro para proporcionar medidas de alocación de recursos, principalmente al nivel de la salud pública. Bien sabemos que la salud no significa solamente la ausencia de enfermedades, sino estas ausencias (o presencia de enfermedades) son, por lo menos un criterio para comparar situaciones y programar medidas. Este concepto de salud permite contrastar prioridades operacionalizables a partir del índice denominado DALYs (Disability-Adjusted Life Years) que contrasta la pérdida como resultado de la muerte prematura (en relación a la expectativa media de vida) o de incapacidad. El índice es basado en el concepto de “carga de la enfermeda”. (Burden of Desease) (MURRAY, C,J,L & LOPEZ,A,D, 1996)

La carga de la enfermedad e su costo social, a su vez, permiten identificar y controlar prioridades nacionales y regionales, localizar recursos para investigación y desarrollo y distribuir recursos para intervenciones a nivel de la salud pública tomando en cuenta el costo-beneficio de las intervanciones (Idem, 1996: xx).

3. Si la políticam en una óptica utilitarista, ya fue definida como el arte o razón para dividir recursos escasos, una política de salud y principalmente de salud pública requiere una definición clara y distinta de prioridades, problemas a resolver y sus respectivos costos-beneficio.

Las interfaces entre as ciencias de la comunicación y los temas articulados a la salud han adquirido una sostancial importancia en los últimos años. Este enfoque mustidisciplinar sobre las cuestiones correlatas presenta, sin embargo una particularidad que la distingue de otras interfaces entre dos o mas disciplinas como , por ejemplo, entre biología y la química, la sociología y la psicología, etc. Que acaben por dar forma a nuevos campo d investigación bajo en nombre de bioquímica, sicología social. La diferencias es que la comunicación como fenómeno ubicuo a toda vida social es mantenido generalmente en segundo plano en relación a la positividad de los actores principales de las demás disciplinas, en los casos mencionados: los fenómenos químicos, biológicos, psicológicos, sociológicos.

De nuestras escuelas médicas comienza a se reconocida en la enseñanza de la medicina [ii] . El placebo, un efecto marginal en la práctica médica, pero un fenómeno típicamente de comunicación, comienza a merecer una especial atención de los periódicos ciencia y divulgación de circulación internacional (VIEIRA,C,L, 2002: 47); (HOROWITZ, J,M, 2002; 47 ); (POSTEL-VINAY,O 2002: 98): (PHILIPON, P, 2003En el caso de la salud la comunicación es un actor que siempre existió, pero nunca fue reconocido como principal [iii] tenía su acción considerada más como soporte en segundo plano que como actor principal. La pregunta que ocurre entonces es saber por qué la promoción de la comunicación a punto de emparejarla en importancia con los factores componentes del costo de la salud propiamente dichos (Medicamentos, servicios clínicos y quirúrgicos, análisis de laboratorio, etc.) En realidad, los costos de la salud para las personas y para las sociedades, en general, aumentaron de tal forma , que se hace necesario procurar bajarlos.

La buena comunicación puede aumentar la eficacia de los servicios de salud. Así, al nivel interindividual esto comienza a ser reconocido oficialmente. La comunicación médico paciente que siempre existió pero nunca hizo parte de los currículums: 54/57). La comunicación de la salud por la mídia masiva, que también siempre existió para a merecer estudios e investigaciones a nivel internacional (ALCALAY,R & MENDOZA,C, T, 2000)

La comunicación , al lado de los otros insumos de los sistemas de salud, como servicios médicos, de enfermería, medicamentos, laboratorios, pasa a asumir un importante papel para el aumento eficacia en las terapias y prevención de las molestias.

La definición clásica de sistema es la de un conjunto de partes que se comunican y se retroalimentan recíprocamente. El enfoque sistémico del conjunto de las actuaciones profesionales e instituciones que se dedican a la promoción de la salud, prevención y tratamiento de las enfermedades es oportuno, una vez que, para la teoría general de los sistemas, es esncial el análisis del flujo de información entre las partes que los constituyen (BERTALANFFY,L, 1968).

Los sistemas pueden ser considerados como formados por subsistemas menores como pueden , en la otra punta, ser partes de una sistema mayor. Existen, por tanto, varias posibilidades para recortar la realidad en sistemas, subsistemas, etc. La selección de un tipo de recorte depende de la naturaleza y de la escala de los fenómenos que se pretende estudiar.

Consideraremos dos tipos de sistemas de salud pertenecientes a dos paradigmas distintos (FERREIRA, SANTOS, J,L & WESTPHAL,M,F, 1999:71-88): el paradigma flexeriano que vino a instituir un modelo todavía en practica y hegemónico hasta hace poco tiempo atrás. Llamemoslo de “Sistema de salud Individual” (SSI). El segundo paradigma es el de la “Producciój Social de la Salud” (PSS). Los idearios de estos paradigmas guardan un cierto paralelismo, respectivamente con los modelos conceptuales de la Economía de la Salud Pública y se distinguen bajo ciertas características:

Para nuestros propósitos consideraremos el (SSI), esto es, el de la medicina tradicional, según eo paradigma flexeriano como recortados en dos subsistemas que operan paralelamente del punto de vista deo flujo de comunicación: el subsistema I, centrado en el paciente y el subsistema II centrado en el médico. Veremos más adelante que algunas (pero no todas) de las disfunciones de la comunicación médico-paciente provienen del hecho de que el paciente prácticamente desconoce lo que ocurre en el subsistema II.

Cuando una personas se siente enferma a punto de ser realmente incomodada, perjudicada o preocupada con este hecho, dispone de varias maneras para procurar ayuda, sea del conocimiento personal [iv] , sea a través del consejo del farmacéutico (o probablemente del vendedor de la farmacia), de algún amigo, pariente o compadre. Este procedimiento de automedicación no es aconsejado por los profesionales de medicina, ortodoxa o alternativa, por razones explícitas (falta de competencia del “inexperto”) o inconfesables (reserva de mercado).

El individuo puede también tornrse un “paciente”, esto es, procurar la ayuda sea de un “curandero”, o de un médico habilitado. En esta última opción, debe decidir todavía si consulta un profesional de la medicina hegemónica, o un militante de alguna de las llamadas medicinas alternativas, como la homeopatía u otra más o menos reconocida. En este segundo campo el mercado pfrece una multitud de opciones. (QUEIROZ,M,S, 1991:30)

La decisión que el futuro “paciente” toma sobre la selección de una de estas opciones es soberana, pero debe tomar en cuenta varios factores: sus creencias o valores, su eventual situación de desesperanza; el acceso a cada una d estas alternativas en el local donde reside (urbano, rural); su disponibilidad de recursos; su afiliación a convenios; la viabilidad y disponibilidad de los servicios del SUS(Sistema Unico de Salud), etc.

Un factor, probablemente el que debía ser más relevante, es la eficacia y seguridad de cada una de estas prácticas alternativas para los males que lo afligen. De esto, en general, el público dispone de poca información válida. De ahí decorre una situación singular, pues siendo aceptada como legítima su soberana selección de qué medicina “curtativa” optar, una ves esta escogida, no debe automedicarse, acción ésta, como ya mencionamos, no recomendada por todas las medicinas. Es considerado incompetente para decidir entra las varias medicinas. Esta problemática fue específicamente anordada en Simposion de la SBPC, (EPSTEIN,I, 1982)

De cualquier modo, al hacer una consulta al médico, la persona ingresa en el subsistema I. La puerta de entrada de este subsistema es constituida por los profesionales habilitados y la consulta puede ser por el SUS (que atiende a la población brasileña) o por los planes privados de salud (1/4 de la población). La persona “enferma” se constituye entonces en un “input” del sistema, esto es, se hace “paciente”.

Médicos, enfermeros, laboratorios de análisis clínicos, varios tipos de centros de diagnósticos, industria framacéutica juntamente con sus revendedoras, farmacias y droguerías, hospitales y sanatorios son algunos de los subsistemas que se articulan en el subsistema I que estamos recortando.

Existen otros subsistemas que se agregan a éste por varios canales. La investigación de fármacos naturales y artificiales y los respectivos tests en animales, y en seguida clínicos, tipo doble ciego, se articulan a la industria de medicamentos; la tecnología y fabricación de aparatos e instrumentos a los consultorios y hospitales. Un ejército de profesionales actúa paralelamente por recomendación de los médicos o la rebeldía de éstos. Se trata de las mencionadas medicinas alternativas, de las múltiples terapias cuyo grado de confiabilidad varía. También son variables, el grado de credibilidad y alfabetización científica de las personas. La acción de comunicadores de salud, a través de grupos focales (secciones informales en las cuales los participantes son estimulados a discutor sus opiniones acerca de un tema o producto esespecífico) (RAMIREZ,A,G & SHEPPERD,J, 1988) puede auxiliar la comprensión de temas básicos de salud por aprte de la población de bajos ingresos (LOVATO, J,M, 1997)

El subsistema I de la salud es “alimentado”, en su entrada, por las personas que se transforman en “pacientes” a través de la consulta médica. Esta consulta, en la mayoría de los casos, produce una indicación para que el paciente haga análisis de laboratorio, o de otra naturaleza. Al retorno del paciente, el facultativo, portando el resultado de los análisis, enunciará su diagnóstico, una terapia que podrá ser constituida por medicamentos, acción de fisioterapeutas, eventuales indicaciones para intervenciones quirúrgicas o inclusive consultas a otros facultativos. Luego de algún tiempo el paciente o permanence en el siwetema como enfermo crócno, le dan de alta como curado o muere y es “bajado”.

Como sabemos, la “salida” final del sistema de salud, para todos nosotros, independientemente de nuestra condición económica, social o cultural es, sin ningún eufemismo, la baja definitiva. Podemos entonces asumir que la finalidad del sistema, en la mejor de las hipótesis, es atrasar lo máximo posible, para cada uno de nosotros, este momento inevitable, o el procedimiento, altamente discutido en la actualidad, de abreviarlo en algunos casos, de sufrimiento insoportable (eutanásia). Se puede adicionar una finalidad más, tal vez la más importante, la de proporcionar la mejor calidad de vida posible a los pacientes todavía enfermos.

¿Cómo se puede comparar, a nivel macro de un país, una región o inclusive una ciudad, el grado con que el subsistema de salud alcanza sus objetivos? Algunos indicadores internacionales, como el índice de mortalidad infantil, la expectativa media de vida, los perfiles de morbilidad y mortalidad y la mencionada cuantificación de pérdida de vida saludable, sirven como instrumentos comparativos. Una medida del aprovechamiento es la confrontación entre estos indicadores y el costo financiero de los sistema de salud. Verificamos por la table abajo (World Health Report, 2000) que, inclusive países industrializados con ingreso percápita del mismo orden de grandeza y que exhiben indicadores con valor semejante, el costo de salud varía bastante. Los Estados Unidos gastan cerca del doble o más en salud, per cápita, que Inglaterra y Japón que muestran una expectativa media de vida igual (Inglaterra) o incluso menor (Japón). En América Latina, Chile y Cuba, con modestos gastos en salud, exhiben indicadores de primer mundo.

Estos indicadores nos muestran la necesidad de una reflexión seria sobre la diferencia de costo-beneficio de los sistemas de salud de los países mencionados.

Sabemos, por un lado, que el aumento de la expectativa de vida en las ultimas décadas fue espectacular en países desarrollados y muchos en desarrollo. Inclusive de apenas 15 a 20% de este aumento puede ser atribuido a sucesos de la tecnología de la salud. Se cree que los restantes 80 a 80% sean resultantes de acciones relativamente simples, pero de implantación extremamente compleja como los sectores de educación saneamiento básico, habilitación y alimentación de la comunicación.(FERAZ, M,B,1997)

Un estudio mas detallado de los sistemas de salud de algunos países exitosos en l relación costo beneficio de la salud, principalmente de la América Latina ,podría revelarnos hasta que punto el factor comunicación ,sea a nivel interpersonal, sea a nivel de la información de la salud divulgada por los medios masivos, sea al nivel general de la cultura podrá haber contribuido para los resultados exhibidos.

A nivel individual, el grado con que son alcanzados los objetivos de mejoría de salud, depende de la calidad de los servicio obtenidos por el paciente en su paso por el sistema de salud. Esta calidad , que nominalmente debería ser la misma para todos, varia de acuerdo con varios factores. Entre estos sobresalen la falta socialización integral de los servicios médicos y la calidad heterogénea de los servicios obtenidos.(Médicos mas o menos dedicados o competentes, hospitales “mejores” o “peores”, mas o menos equipados, etc.). El paciente “transita” durante cierto tiempo por el sistema, tiempo este variable según las condiciones. En este periodo”entra” en el sistema por la consulta al médico, prosigue en su interacción con el agenciamiento de los exámenes solicitados, retorna al facultativo y sale con el diagnostico, la terapia y, eventualmente un pronostico. Enseguida debe iniciar el respectivo tratamiento. Esta fase dependerá de algunas circunstancias como su motivación, disponibilidades inclusive financieras. Se sabe que por varias razones, es común el abandono de ciertos tratamientos largos o permanentes. (Como el de la tuberculosis o de la Hipertensión).

Durante este “transito”el paciente puede obtener alguna información adicional sobre su condición de salud sea a través de su medio social, grupos de salud que eventualmente frecuente, a traves de la midia, con el atendiente de la farmacia o del ambulatorio y, si fuera el caso a través de Internet (REANEY, P, 2002). Sin embargo la interfase que le ofrece la información que debe ser la más confiable es la que mantiene con el médico. Sin embargo en los bastidores de este escenario, algunos otros actores del sistema de salud “alimentado” por el paciente mantinen una red de comunicación que tanto el paciente, como el público, en general, ignora.

El centro de este subsistema es el médico. En cuanto que en el subsitema central en el paciente la comunicación ocurre a traves del lenguaje ordinario, aquí, en muchos casos ocurre en lenguajes especializados. A veces el mensaje puede contener estos dos tipos de lenguajes mezclados. Es el caso de las indicaciones de los medicamentos que contiene tanto información especializada a los médicos como información al público común .(SANCHES,C,1999) [v] . El paciente, en general, no tiene acceso al flujo de información del subsistema dos, sea por que desconoce los lenguajes especializados, sea porque las relaciones profesionales y comerciales entre los actores ocurre bajo del horizonte de visión del público .

El médico, principalmente los cirujanos, tienen una relación diaria con los hospitales. A veces nutres aversiones o simpatías por determinados nosocomios, cuyas razones reales, frecuentemente el paciente desconoce La industria farmacéutica enviga muestras y subsidia viajes a los congresos científicos para muchos médicos no se puede afirmar con seguridad si estas relaciones son basadas en el interés del “publico” “Consumidor ”de los productos de la parafernalia terapéutica y quirúrgica. O si los intereses comerciales y mercadológicos superan aquel interés. Bueno (BUENO, W,C,2001), hace un impresionante y bien documentado relato de algunos fenómenos relacionados con esta problemática.

El medico tiene la información que concierne a la actualización de su practica profesional y el lenguaje accesible al público común a través de periódicos especializados, cursos, comunicaciones y congresos científicos, etc. Pero también la midia y el Internet muchas veces indican las novedades medicas emergentes (MACEDO, M,G,1998).

El paciente es la muela impropulsora de ambos subsistemas que, por lo menos nominalmente , existe para tratar de sus enfermedades. Se percibe que en los sistemas de salud, el elemento mas carente y al tiempo el mas frágil, por su propia condición de enfermos es el paciente.(Serra, J,1999). Sabe menos sobre si mismo, sobre su cuerpo y su mente, que los actores solicitados a tratarlo. Puede convertirse en presa facil de actores inescrupulosos de la medicina privada.

El subsistema I se articula con el subsistema II a través de la relación médico paciente. Estos actores, todavía viven en atmósferas diferentes: Inseguro, enfermo, y por eso mismo carente el primero; “profesional”, dueño presumido del saber de la salud y de la enfermedad, el segundo.

Se verifica, como por tanto la necesidad de reforzar la posición de eslabón mas débil de los sistemas de salud, sus “consumidores ”, los pacientes. Este necesita tener acceso a información valida y confiable, no solo sobre temas ligados a la salud, prevención y tratamiento de las enfermedades que lo afligen, como sobre lo que ocurre en el escenario que le es invisible.

Dentro de los flujogramas de la información mencionados encima, la puerta de entrada (y de salida) del paciente de sistema de salud se da en la relación medico paciente donde ocurre un encuentro de aspiración y expectativas, esperanzas de un lado, y proventos y realización profesional de otro y, quien sabe, la satisfacción de servir al prójimo. Los actores envueltos en este encuentro, paciente y médico, pueden entender y vivir el fenómeno de la enfermedad de manera diferenciada. Este desencuentro tanto cognitivo como emotivo y que se refleja entre la comunicación paciente médico , merece ser examinado mas de cerca.

Mucho se ha escroto sobre el aspecto relacional del encuentro medico paciente. (JONES,J,A, & KREPS,G,L& PHILLIPS,G,M,1995) Si el contenido de esta relación , directamente legado al interés clínico, debe conducir a un diagnostico y terapia correctos, esto no debe obliterar su aspecto humano . Posiblemente la parte de la enfermedad y del dolor “percibidas” sean mas importantes para el paciente, que la parte objetivamente determinada por la clínica. El problema de la insatisfacción con la prestación de cuidados médicos no es solamente una cuestión de secases de financiamiento o de insuficiencia de equipamiento o personal, si bien es cierto que en ciertas ocasiones, estos factores se tornan decisivos. La calidad de los cuidados médicos depende en último análisis, de la interacción médico paciente y hay evidencia abundante , que no es de hoy, la inadecuación y frustración consecuentes de esta interacción (KORSCH,B,M & NEGRETE,V,F,1972).

Los varios factores que tienen a contribuir para este descontentamiento, ciertamente uno de los mas importantes es la poca comunicación entre médicos y pacientes. La practica actual de la medicina es generalmente basada predominantemente en el conocimiento técnico [vi] . La lista de las reformas curriculares introducidas en algunas escuelas de medicina, la introducción de los médicos de familia procura corregir esta carencia [vii] . Será posible también “enseñar” el arte de comunicar a los estudiantes de medicina en ves de relegarla apenas a la intuición del futuro profesional? (MAYA,J,C,&REYNALES,H& LLANOS,G,1984). Algunos de los obstáculos más frecuentes a la comunicación medico pacientes son :

La adecuación de la comunicación interpersonal medico paciente es, por tanto, un factor relevante en la administración de la salud. Sus inadecuaciones deben ser investigadas y atenuadas .De esto depende en buena parte el éxito de cualquier tratamiento médico.

Este paradigma se desarrolla cuando organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas formalizan un convenio y ejecutan un plan de acción para mejorar continuamente las condiciones ambientales, sociales y médicas que determinan la salud y el bien estar en un contexto de descentralización.

El movimiento de los ‘municipios saludables’, en el continente americano, avanzó rápidamente en un contexto de aumento de democratización y participación. De 1990 a 1995 proyectos fueron instaurados en Valdívia, (Chile), Cienfuegos, (Cuba), Zacatecas, (México), Manizales, (Colombia), Zamora, (Venezuela), S Carlos, (Costa Rica). Campinas (SP) ganou el premio del Día Mundial de la Salud (1996) (OPAS I, 1998).

Betancur, (BETANCUR, M.L,2001)en, nos explica la antología del concepto de “Promoción de la salud”en un municipio saludable de Colombia, Versalles. Varios programas de este genero han sido propuestos y colocados en práctica en el Brasil :

Con algunas variaciones, algunos municipios han promovido estos modelos de atendimiento médico denominados de programa de salud de familia (PSF).

Al final de la década del 90 el “Qualis” era por 120.000 personas. Sus equipos resuelven 95% de los problemas de salud de la población adscrita, encaminando para servicios especialistas menos de 5% de los pacientes atendidos. Cada uno de los barrios, conjuntos habitacionales, y favelas tuvieron la oportunidad de reunir sus habitantes, conocer detalladamente las propuestas de debatirlas con los técnicos responsables por la construcción del modelo. Y cada técnico tuvo la oportunidad de conocer la historia de aquellas comunidades, su formas de convivencia y organización, la jerarquía de sus problemas.

El “Qualis” enfatiza la necesidad de un abordaje holístico de los problemas de salud. Mira al paciente en su contexto social y familiar. El programa médico de familia (PMF) de Niteroi con estructura propia tuvo una taza de referencia de los equipos de salud para ambulatorios de especialidades y /o internaciones de apenas de 5 a 10 % aumentando ligeramente cuando se considera el encaminamiento para exámenes de diagnostico de mayor complejidad.

Al contrario del (SSI), la puerta de entrada del (PSS) no es la relación médico paciente sino una relación grupal : agente comunitario y equipo de familia. Solo después, y si es necesario (en apenas de 5 a 10% de los casos ), hay la consulta al médico . La comunicación cara a cara, individuo individuo, o sea la relación médico paciente que como vimos, es asimétrica y padece de algunos problemas, es suscitada por una relaciona socialmente más equilibrada entre agente de salud y familia . Muchos de los obstáculos mencionados de la relación médico paciente se disuelve. Cuando, si es necesario , encuentra al médico, el paciente ya esta más familiarizado y confiante del sistema .Un cambio de patrón de comunicación puede ser un (además de otros) factor de los resultados excelentes de los programas de médico de familia.

Los procedimientos y resultados de varios programas de salud comunitarios fueron presentados por investigadores en las conferencias brasileñas de comunicación y salud: ComSaúde I : (RABELO,D,C, 1998; OLIVEIRA, M,E 1998; PENA, A,C, 1998; OZZETTI NETO,A, 1998; ); no ComSaúde II: (OLIVEIRA,M,E, 1999; BERTOCHE,G,L, 1999); LUNN,K,R,1999; SANCHES,C 1999; CAMPOS,J,S, 1999; PEREIRA JUNIOR,A, 1999; GOMEZ,R,S,1999; e no ComSaúde III : (MARQUES,M,I,B, 2000; PEREIRA JUNIOR,A, 2000); MENDOZA,B,A,P, 2000; MATOS, P & STIEG, V, 2000; BETANCUR,M 2000;).

El exito de estos programasha sido tambien noticiado por la prensa (O Estado de S. Paulo, (19/04 98); (16/11/99 p.A13) ; (15/11/99, A14) ; (10/12/00, p.A26); Folha de São Paulo , 30/11/98.

Los vehículos y periódicos especializados en temas de medicina no dirigen mensajes directamente al público. Este toma conocimiento de la investigación medica y de noticiero de salud en general, a través de los periódicos y revistas y programas de televisión. La midia, sin embargo, divulga enorme cantidad de información y relata muchos tipos de investigaciones y estudios, más a un hoy, hay poco acuerdo sobre la mejor manera de divulgar la información médica. (PEARN, & CHALMERS, 1996).

Se sabe que algunos obstáculos dificultan la población dela información médica. Hay una tendencia frecuente entre investigadores y médicos en condenar la midia y en atribuir la desinformacion del público a la covertura inadecuada por parte de la midia. Muchos médicos desconfian de los periodistas y critican sus reportajes hacerca de sus especialidades por infidelidad , simplificación y sensacionalismo(Science, 15/05/98). Los periodistas a su vez, tienden a culpar las fuentes científicas por proveer información intricada o poco comprensible al publico. El público frecuentemente reclama porque la información es incompleta o confusa (de SÁ, J, 1995). Por todo esto la transmisión intencional de conocimiento médico para el público es perturbada por factores de natualeza variada (EPSTEIN,I, 1998). Algunas de estas divergencias pueden surgir entre los diferentes etos de lo que se podria llamar “juegos de lenguaje” (WITTGENSTEIN,L, 1958) “cultura de los investigadores” y “cultura de los periodistas”

6a. La Información en la Ciencia y en el Periodismo; implicaciones en la comunicación pública de la salud

Como vimos comunicación ha sido reconocida como un insumo relevante de los sistemas de salud. Desde la comunicación interpersonal médico paciente, pasando por los grupos de varias naturalezas y finalidades hasta la comunicación publica de la salud por la midia masiva, una información adecuada pasada a las personas puede prevenir amenizar o inclusive auxiliar el tratamiento de ciertas enfermedades [viii] .

La midia masiva, impresa, electrónica o digital tiene, por tanto, un papel importante a ejercer en la promoción de la salud, de la población en general, principalmente para las clases económicamente menos favorecidas. Muchas investigaciones, algunas de ámbito internacional, integrando varios países latinoamericanos, han sido hechas para verificar la adecuación cuantitativa y cualitativa de la cobertura de la salud por los medios de comunicación de masa [ix] .

No obstante, la comunicación publica de la salud por la midia masiva puede padecer de ciertas inadecuaciones derivadas de algunas divergencias entre el sentir de ciertos conceptos centrales los ámbitos de la comunicación primaria (interpares) y secundaria (con el público) de la ciencia, particularmente en el caso en tela, de la salud . Un ejemplo es el concepto que juega papel central en esos dos tipos de comunicación de la ciencia. Se trata del significado del termino “noticia” y la valoración de su contenido informativo en la comunicación primaria y secundaria.

En periodismo se valoriza además de otros atributos, lo “inesperado del evento para que sea digno de publicación”. La imprensibilidad como valorización de la información, tiene una tradición de legitimación tanto cuantitativa a través de la teoría de la información, (SHANNON C& WEAVER,W, 1975) como de vertientes epistemológicas importantes de la filosofía de la ciencia como es el caso del falsificacionalismo (POPPER, K, 1965)”.

¿Qué es el producto que se llama noticia en la midia? Es obvio que la noticia no es un conocimiento sistemático como el conocimiento científico y concierne mas al día a día que a una perspectiva global o histórica. La noticia no es historia porque se enfrenta con eventos aislados y no busca relacionarlos entre si, sea en una secuencia causal sea en una secuencia teleológica. La noticia, como forma de conocimiento, no considera primariamente ni al futuro ni al pasado, sino al presente. La calidad de lo efímero y transitorio constituye la verdadera esencia de la noticia . Un evento se hace noticia luego que sola atención que lo causo y , consecuentemente la atención del público se vuelve para una nueva noticia. (PARK, R, 1966)

Generalmente la división usual de “noticia” incluye otros atributos como : actualidad, proximidad(particularmente la geográfica), la consecuencia(eventos que cambian o amenazan cambiar al vida de las personas), interés humano (evocando una respuesta emocional hoy buscando una verdad universal).Conflictual (el choque de intereses, en la guerra, en el deporte, en la noticia) la prominencia de los actores envueltos. Inofensibilidad que refleja la preocupación de los editores en proteger la sensibilidad de los lectores en relación con las noticias chocantes. Esta preocupación varia de editora para editoria. Existen, sin embargo, otros atributos de la noticia menos obvios y menos explícitos como es el sencionalismos que explora justamente el choque . Ventana de credibilidad: Aquello es que es extremadamente inesperado (una persona muerde un perro)puede entrar en conflicto con la credibilidad de la noticia. División de las noticias en fragmentos diarios: El ciclo diario de la midia y la competición demanda que las noticias sean divididas en paquetes pequeñas y discretos aunque los eventos a los que se refieren no sean fácilmente adaptables a este formato. Limite de la conciencia posible del lector Goldmann (GOLDMANN,L 1965)propone cuatro niveles de análisis destacando que:

Se puede ahora, hacer la indagación: ¿Cuáles son los acontecimientos que son lo suficientemente interesantes, significativos y relevantes para ser transformados en noticias? (WOLF.M, 1996:222)la “noticiabilidad”es entonces definida como un conjunto de elementos como principios y valores a través de los cuales el sistema informativo que controla la gerencia y flujo de eventos procederá a la selección de las noticias.

Los “valores noticia” son reglas practicas que incluyen un hábeas de conocimientos profesionales que implícitamente y, frecuentemente, explícitamente explican y dirigen los procesos de trabajo en la redacción. Los “valores noticia” deben permitir una selección del material realizado de modo expedito y consistente. Las características del contenido son :

Los temas presentados por la midia configuran un campo que determina una presencia , consecuentemente una ausencia en la realidad social en suma, según Shawe:

Esta teoria de la "agenda setting",(SHAW, E, 1979 ) Según la cual el total de la visibilidad real es dada por lo que aparece en la midia. Mas que persuadir, la midia decide “sobre que” el publico debe debe discutir o reflexionar. Esta problemática incide en el periodismo científico y en la comunicación de la salud por la midia donde los temas “en moda” obtienen un espacio considerable. El horizonte sobre el cual es visible un determinado segmento de la salud depende en buena parte de la "agenda setting" de las editorias correlacionadas.

Todavía , la editoria de los medios masivos posee criterios de relevancia para la novedad u oportunidad de la noticia que muchas veces entran en conflicto o demanda de información de salud de la población. En suma lo que constituye una novedad para los periodistas puede a veces ser considerado como irrelevante o inclusive perjudicial para el interés público en lo que concierne a la salud. Desarrollamos esta temática en otro lugar (EPSTEIN,I, 1996).

Un ejemplo de noticia en periódico diario ilustra este hecho y sus consecuencias potencialmente indeseables: “nicotina ayuda a memoria, muestra estudio”, este el título de una noticia de periódico, seguido de la información de que:

Sigue una cita de la fuente de la noticia , la revista natur sin mencionar la fecha o el número de la revista. El sentido periodístico se trata de algo inédito, aparentemente refrendado por una revista científica altamente prestigiosa, mereciendo el espacio ocupado en el periódico. En el sentido científico se trata de algo posiblemente también inédito, pero que ciertamente deberá ser confirmado por otros investigadores antes de ser aceptado por la sociedad científica.

La “noticia” o “novedad” tiene, por tanto, dos connotaciones diferentes, una para el investigador otra para el periodista. Cuando se trata de hechos científicos sin consecuencias inmediatas para la vida de las personas, la diferencia entre estas dos concepciones de “nuevo”, apenas discriminadas por los especialistas, pasan desapercibidas al público. No es lo que ocurre en muchos temas de salud. Una conquista importante de la investigación médica fue comprobar los efectos nefastos del tabaco para la salud. Varios estudios epidemiológicos siguiendo fumantes y no fumantes durante décadas han consagrado esta conclusión. Es un hecho científico lentamente adquirido y asimilado por el público y de gran valor en el campo de la salud, sin embargo la contra información constante financiada por la industria del tabaco. Ya hace parte de los libros de texto de medicina y de lo que Kuhn llamaría “ciencia anormal”. Muchos fumantes dejan este vicio, muchas personas lo evitaron debido a estas conclusiones. Que el tabaco haga mal a la salud es, todavía una afirmación, que carece de importancia periodística, pero no configura una novedad. Lo nuevo en periodismo es otra cosa , es lo inédito. Es aquello que como vimos también constituye información en la teoría dela información. Dentro sus etos el periodista privilegia la ocurrencia inedita. Esta es, sin duda, publicada por la noticia diciendo que la nicotina puede ser benéfica. Es nueva, es sensacional , pues contribuirá eventualmente para afectar la verdad ya aceptada del perjuicio de la nicotina a la salud. En el contexto epistemológico la investigación es válida en el sentido de tentar “falsificar” popperianamiente una teoría aceptada.

En ciencia de la información valida tanto por se refiere a la confirmación o verificación de datos o teorías ya establecidos y consagrados como a la refutación o falsificación de aquello que ya esta establecido. En realidad estos dos niveles de la valides de la infamación científica se refieren a epistemologías científicas distintas que pueden ser importantes en fases también distintas de la empresa científica, la ciencia normal y la ciencia extranormal tal como fueron definidas por Kuhn (KUHN, 1978).

En periodismo, la “novedad” o lo inesperado de la noticia le consagra un peso importante en la cesta de atributos que seleccionan en un hecho, de entre los midiades de hechos cotidianos, como merecedor del estatus de “noticia”.

Esta “novedad”periodística que guarda un pararelismo con la noticia “falsificadora” de la ciencia, pero no conla noticia “verificadora”, puede causar efectos perversos en la comunicación pública de la salud.

El domingo 3 de mayo de 1998, la primera pagina The New York Times, (MARSHALL, 1998) publicaba la noticia de que dos nuevas drogas, compuestas de proteinas naturales, la agiostatina y la endostatina, se habían mostrado promisorias en el tratamiento del cáncer en ratones. En los dias siguientes, las clínicas oncológicas fueron asaltadas por pacientes desesperados que buscaban acceso a las nuevas drogas que ni siquiera habían sido sometidas a los necesarios test en seres humanos . A esta altura, todavía las acciones del laboratorio responsable ya habían tenido una alta expectativa en la bolsa. Verificamos en este evento como se imbrica en la “noticia”, un impacto periodístico innegable, un valor científico todavía discutible, un considerable efecto económico y un efecto perverso en el caso de una esperanza injustificada , por lo menos en aquel momento para los enfermos terminales.

No obstante, las poblaciones en general, necesitan información sobre las patologías o condiciones que las afectan directamente y los médicos necesitan información para actualizarse profesionalmente. En el caso de la divulgación de la información médica y de salud para el público, y para sus innegables ventajas, existen algunos inconveniente. La divulgación de la información científica en general, y la información médica en particular para el público ocurre en un continuo entre dos polos: La comunicación primaria, Interpares entre los investigadores, y la secundaria, de estos o sus intermediarios con el público. Este, muchas veces, es completamente prematuro en relación con conceptos básicos de la ciencia , fenómeno que ocurre aun en países donde la investigación científica esta mas desarrollada. (AUGUSTINE, N, 1998). En suma la “noticia” de salud , válida periodísticamente como hecho inédito y fiel a fuentes idóneas , puede no convenir al interés del público. Por otro lado una noticia de salud útil al publico puede no obedecer los cánones establecidos por la editaría para seleccionarla como noticia.

Muchos estudios han sido hechos sobre la presencia de la salud en la midia. Uno de ellos, de ámbito continental fue el proyecto ComSalud cuyo objetivo principal fue el de: (Univ. de Lima, BASICS, Opas, OMS,Unesco, 1997, p.10) :

La primera etapa del proyecto ComSalud fue efectivamente realizada en trece republicas latinoamericanas. Algunos de los resultados fueron registrados en las mencionadas coferencias brasileñas de comunicacion y salud (CASTELLÓN AGUAYO, & URIBE,C,A, 1998); OLIVEIRA,E,M & CAPRINO,M,P , 1998), (MORENO,J 1998), (OLIVEIRA, E,M, 1999), (OLIVEIRA,E,M,2000).

La calidad de coordinadores del proyecto ComSalud tuvieron la oportunidad de examinar detalladamente todos los informes provenientes de las universidades latinomaricanas participantes de este proyecto. Concluimos por la utilidad relativa de una “globalización” o inclusive del estudio comparativo ( ALCALAY, R & MENDOZA C,T, 2000) entre los diversos paises principalmente por la heterogeneidad de interpretacion de las categorias y dela metodologia utilizada y en consecuencia de los resultados obtenidos. En contrapartida pensamos que los informes de cada pais y cada universidad deberian “volver” a su origen porque sus datos pueden ser de gran utilidad para una segunda etapa del ComSalud en la cual, cada pais,a partir una reflexion de sus propios resultados deberia constituir un equipo interdisiplinario para proseguir en el sentido de complementar los objetivos indicados del proyecto.

Esbozamos un analiss critico del estudio comparativo arriba mencionado (EPSTEIN, I, 2001) y una propuesta para esta segunda fase que denominamos de proyecto integrado .

1. Resumen : Este texto esboza los principales objetivos y procedimientos para la secuencia del proyecto ComSalud. La razón de esta secuencia incluye la integración y utilización de los recursos de la midia con finalidad de ofrecer información especifica de salud al público. Esta información deberá ser concerniente a prevención, y si es posible, aun la cura de ciertas enfermedades. La idea matriz es integrar esta información como un insumo en el sistema de salud.

Los procedimientos a ser indicados deberán ser basados en un análisis de costo beneficio. Como los costos de beneficio de salud, de la cobertura por la midia, la disponibilidad de recursos técnico así como los perfiles de morbilidad pueden variar tanto regionalmente, como entre países, las indicaciones deberán ser locales y propias a cada localidad. Estas indicaciones constituirán en producto de los procedimientos que serán descritos a continuación.

Un grupo de trabajo piloto debe ser constituido para la elaboración de un manual que deberá describirlos procedimientos a ser seguidos por los grupos de trabajo de cada localidad. Esto garantizara una cierta uniformidad de los procedimientos a pesar de que las particulares indicaciones para cada país puedan variar.

2. Objetivos: El principal objetivo de este proyecto es indicar los procedimientos en la dirección de la construcción de un paquete dirigido a la midia donde se indican las principales necesidades y carencias informacionales de la población en general en cada país [xi] . El paquete es original en el sentido de incluir la información en salud a ser divulgada por la midia como un insumo en el sistema de salud como agregado a otros insumos: servicios médicos, paramédicos ,hospitalarios, equipamiento, medicamentos, etc. En cada pais los datos obtenidos por el ComSalud representan una información válida para el desarrollo del Proyecto Integrado.

3. Principios y Fundamentos: Los estudios para cuantificar los encargos de las enfermedades y la construcción de un nuevo indicador (Disability - adjusted life year = DALY) ya fue explicitado varios años atrás. Una de las conclusiones es que una evaluación racional de las políticas para la mejoría de la salud requiere cuatro tipos básicos de información, ya mencionados arriba, además de la distribución demográfica de las patologías y correspondientes encargos de las enfermedades(burden of disease).

El enfoque por medio de los encargos de las enfermedades (MURRAY, J,L & LOPEZ, A,D, 1996)es basado en la estiva prevista del número de años de vida perdidos por la muerte prematura y el número de años vivido con una incapacidad derivada de una enfermedad o una herida. ¿Por qué medir los encargos de la enfermedad ? si el proceso de escoger y dar pesos relativos a diferentes tipos de tratamientos y sus resultados es dejado enteramente a los políticos o burocratas existe una buena posibilidad que los valores implícitos de los que toman la decisión puedan reflejar intereses políticos, perfiles personales u otros valores contingentes que están desarticulados con los parámetros de costo beneficio.

La lógica de las intervenciones en la salud pública con buena relación costo beneficio basada en el costo social de los cuestos sociales de las enfermedades a producido paquetes mínimos para países de baja renta. Este criterio para consignar recursos en salud pública no es nuevo(IBIDEM, p. 171/180).

El cuestp social de las enfermedades medido en unidades DALY es uno entre otros datos que deben alimentar los grupos de trabajo mencionado arriba. Una característica de este proyecto es que es representada por el hecho que articula las medidas de salud pública con el papel de la midia en la prevención o inclusive cura de ciertas enfermedades. La idea es incluir la idea sobre salud como un bien con su respectivo precio costo beneficio. ¿Cuales las enfermedades que pueden, al menos parcialmente ser prevenidas por información adecuada divulgada por periódicos, y programas de radio y televisión? ¿ Cómo podria ser evaluado su costo beneficio e incluido como un parametro más en los paquetes ya mencionados ?.

Este es el elemento inédito de este proyecto que demandara un grupo de trabajo interdisciplinario para montar toda la información necesaria con la finalidad de subsidiar algunas indicaciones acerca de que temas de salud y en que cantidad, proporción y frecuencia deben ser cubiertos por la midia. Una otra cuestión es la de determinar el la mejor y mas adecuada forma de redactar y difundir este material. Esta sera la tarea de comunicadores sociales y periodistas.

4. Procedimiento: La implementación de este proyecto demanda algunas especificaciones y recomendaciones que deberan ser producidas por un grupo interdisiplinar constituido por algunos especialistas.

1 Un especialista en salud pública para registrar datos relacionados con su país:

1.b El correspondiente cuesto social para cada enfermedad o grupos de enfermedades medidas en unidades DALY(World Development Report, 1993:27)

1.c Costo de las ganancias en DALYs causados por prevención o tratamientos médicos patronizados para cada enfermedad o grupos de enfermedad mencionadas.

1.d Análisis de los gastos globales de salud en su país y sugerencia de posibles paquetes (BOBADILLA, J,K, 1994: 653:662).

2.a Que enfermedades o clases de enfermedades podrían ser prevenidas o curadas, (al menos parcialmente) por la absorción de información médica vinculada con la midia.

2.b Acerca de una posible jerarquía de enfermedades concerniente a la complejidad de la información a ser transmitida y posible eficacia y efectos en la prevención de estas enfermedades.

2.c Tomando en cuenta lo información recabada por el especialista en salud pública, sugerir algunas prioridades acerca a de los temas de salud publica a ser divulgados por la midia.

3.a Después de que los temas de salud sean divulgados al publico al haber sido sugeridos por el especialista en salud pública y especificado por los médicos, en cuanto al tipo de información a ser transmitida , el periodista y el profesional en comunicación deben ser capaces de concebir y redactar esta información con un estilo y formato apropiado y atractivo para el inexperto en medicina.

3.b Estos profesionales también deben sugerir modificaciones a los editores de los vehículos para las prioridades de su agenda – stting. Los resuldados del ComSalud I, en cada pais, deben ser una valiosa fuente de informaciones en esta dirección.

4.a Los editores del gate-keepers serán los informantes de las posibles restricciones económicas de los vehículos solicitados a colaborar

4.b Los editores deberán sugerir también o aconsejar maneras de contornar estos u otros obstáculos.

5.a Estos son los elementos de ligación de los grupos. Ellos deberan ayudar a colectar los datos necesarios, escribir los relatorios parciales, y ayudar a hacer la comunicación interdisciplinaria con otros miembros del grupo.

Cada grupo en cada localidad necesita ser coordinado por un profesos señor. Los grupos deben reunirse durante cerca de 10 reuniones semanales de 4 horas cada uno. Estos grupos interdisciplinarios son necesarios para reunir la información necesaria y sugerir las acciones apropiadas concerniente a las modificaciones en la distribución de la información y en la agenda de los vehículos.

Deberá ser organizado un grupo piloto para elaborar un manual donde serán detallados todos los procedimientos arriba mencionados. Este manual deberá contener también ejemplos y posibles dificultades y las maneras de superarlas, además de todos los pasos para la implementación del proyecto.

5.b El producto final de cada grupo de trabajo consistirá en las indicaciones y especificaciones de la información sobre salud a ser incluida en los vehículos de la midia. Estas indicaciones deberán incluir una jerarquía de prioridades . La vehiculación de la información será considerada como un insumo en el sistema de salud, con su respectivo costo y relación costo beneficio.

[xii] ATKIN, C. & WALLACK, L. (Eds) Mass Communication and Public Health, Sage, 1990, p.54/64/134

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Características
Epistemológicas	Pragmáticas	Comunicacionales
(SSI) Unicausalidad Biologismo	Curativismo	Trata de individuo Rel. Médico Paciente
(PSS) Multicausalidad Biológica, Social	Prevención, Cura	Equipos de Salud Salud de la Familia

Salud Individual
Subsistema I	Subsistema II
(centro el paciente.)	(centro el médico)

	*Presupesto anual en salud per capita* US$**	Presupesto com salud em % PNB	Expectativa de vida en el nascimento Hombres/Mujeres	Médicos por 10⁵ población	Enfermeras por 10⁵ población
Estados Unidos	3724	13.7	73.8/79.7	279.0	972.0
Japón	1759	7.1	77.6/84.3	193.2	744.9
Reino Unido	1193	5.8	74.7/79.7	164.0	497.0
Chile	581	6.1	73.4/79.9	110.3	47.2
Brasil	428	6.5	63.7/71.7	127.2	41.3
Cuba	109	6.3	73.5/77.4	530.4	677.6
Afganistán	89	3.2	45.3/47.2	11.0	18.0
India	84	5.2	59.6/61.2	48.0	45.0
Sri Lanka	77	3.0	65.8/73.4	36.5	102.7
Uganda	44	4.1	41.9/42.4	n/d	18.7
Sierra Leona	31	4.9	33.2/35.4	7.3	33.0
Somália	11	1.5	44.0/44.7	4.0	20.0